Nombre Completo *
Teléfono *
Ocupación *
Email *
Fecha de Nacimiento *
Dirección *
Edad *
Estado Civil:
¿Cómo se entero de nosotros?
¿Tiene alguna Alergia? Especifique *
¿Tienes o has tenido problemas de Tromboflebitis? *
¿Esta usando medicamentos? ¿Para que se los indicaron? *
¿Tiene problemas de tiroides?
¿Tiene hipertensión arterial?
¿Tiene problemas de diabetes?
¿Ha recibido tratamiento hormonal con pellets previamente?
¿Ha tenido cáncer de próstata?
¿Usa actualmente un medicamento para mejorar su función prostática?
Por favor, indique la intensidad con que presenta los siguientes síntomas
¿Se siente deprimido con frecuencia?
¿Se siente con menos energía?
¿Su interés en el sexo ha disminuido?
¿Nota su fuerza disminuida y menos masa muscular?
¿Ha tenido fracturas óseas sin explicación?
¿Tiene bochornos o sudaciones?
¿Se ha sentido muy voluble (cambios de humor)?
¿Dificultad para mantener la erección?
¿Caída del vello corporal?
¿Aumento en la grasa corporal?
¿Dificultad para concentrarse?
¿Pérdida de capacidad de memoria?
¿Se ha sentido muy ansioso?
¿Le cuesta conciliar el sueño?
¿Padece artritis o dolores musculares?
Leí Políticas de Privacidad *