FORMULARIO HOMBRES

valoración hormonal hombres

    Nombre Completo *

    Teléfono *

    Ocupación *

    Email *

    Fecha de Nacimiento *

    Dirección *

    Edad *

    Estado Civil:

    ¿Cómo se entero de nosotros?

    ¿Tiene alguna Alergia? Especifique *

    ¿Tienes o has tenido problemas de Tromboflebitis? *

    Si
    No

    ¿Esta usando medicamentos? ¿Para que se los indicaron? *

    ¿Tiene problemas de tiroides?

    Si
    No

    ¿Tiene hipertensión arterial?

    Si
    No

    ¿Tiene problemas de diabetes?

    Si
    No

    ¿Ha recibido tratamiento hormonal con pellets previamente?

    Si
    No

    ¿Ha tenido cáncer de próstata?

    Si
    No

    ¿Usa actualmente un medicamento para mejorar su función prostática?

    Si
    No
    Información clínica para decidir terapia

    Por favor, indique la intensidad con que presenta los siguientes síntomas

    ¿Se siente deprimido con frecuencia?

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    ¿Se siente con menos energía?

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    ¿Su interés en el sexo ha disminuido?

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    ¿Nota su fuerza disminuida y menos masa muscular?

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    ¿Ha tenido fracturas óseas sin explicación?

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    ¿Tiene bochornos o sudaciones?

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    ¿Se ha sentido muy voluble (cambios de humor)?

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    ¿Dificultad para mantener la erección?

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    ¿Caída del vello corporal?

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    ¿Aumento en la grasa corporal?

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    ¿Dificultad para concentrarse?

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    ¿Pérdida de capacidad de memoria?

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    ¿Se ha sentido muy ansioso?

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    ¿Le cuesta conciliar el sueño?

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    ¿Padece artritis o dolores musculares?

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo