FORMULARIO MUJERES

valoración hormonal MUJERES

    Nombre Completo *

    Teléfono *

    Ocupación *

    Email *

    Fecha de Nacimiento *

    Dirección *

    Edad *

    Estado Civil:

    ¿Cómo se entero de nosotros?

    Antecedentes familiares de Cáncer de mama *

    ¿Ha padecido Cáncer de mama? *

    ¿Cuándo fue su último chequeo ginecológico?  

    ¿Cuándo fue su última mamografía?  

    ¿Tiene pareja?

    Si
    No

    ¿Tiene útero o matriz todavía?

    Si
    No

    ¿Tiene regla todavía?

    Si
    No

    ¿Tiene alguna alergia? Especifique *

    ¿Tiene o ha tenido problemas de tromboflebitis? *

    Si
    No

    ¿Esta usando medicamentos? ¿Para que se los indicaron?  *

    ¿Tiene problemas de tiroides?

    Si
    No

    ¿Tiene hipertensión arterial?

    Si
    No

    ¿Tiene problemas de diabetes?

    Si
    No

    ¿Ha recibido tratamiento hormonal con pellets previamente? 

    Si
    No
    Información clínica para decidir terapia

    Por favor, indique la intensidad con que presenta los siguientes síntomas

    Enfermedad fibroquística

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    Ganancia de peso

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    Regla abundante o irregular

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    Bochornos 

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    Piel Reseca

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    Cabello seco

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    Ansiedad

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    Depresión

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    Sudoración nocturna

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    Resequedad vaginal

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    Dolor de cabeza

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    Irritabilidad

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    Muy voluble

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    Dolor mamario

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    Insomnio o problemas del sueño

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    Calambres

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    Retención de líquidos 

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    Sangrados a mitad de ciclo

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    Fatiga 

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    Perdida de memoria 

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    Síntomas de urgencia urinaria

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    Artritis o fibromialgia

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    Disminución de libido

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo

    Pérdida de cabello

    Ausente
    Ligero
    Moderado
    Severo